ADENOPATHIES

Adénopathie isolée 

  • Les causes d’erreur

  • Les adénites à pyogènes en tête des étiologies
  • La lymphoréticulose bénigne d’inoculation
  • Les adénites à mycobactéries
  • Les infections sexuellement transmissibles
  • Les étiologies infectieuses plus rares

  • Poly-adénopathies
  • Les causes non infectieuses
  • Des étiologies surtout virales
  • Des infections bactériennes moins fréquentes
  • Les infections parasitaires

ADENOPATHIES SUPERFICIELLES 

L’adénopathie (taille > 1 cm) apparaît en réponse à une stimulation locale, régionale ou générale de nature infectieuses et / ou inflammatoire ou tumorale. Elle est localisée si elle concerne un ou plusieurs ganglions dans un secteur limité d’une aire ganglionnaire. On parle de polyadénopathie en cas d’atteinte de plusieurs aires. L’existence d’adénopathies profondes, qu’il faut rechercher, impose une prise en charge tout à fait différente car les infections sont rarement en cause, limitées en pratique aux mycobactérioses.

L’adénopathie peut être le motif de la consultation (« boule » découverte par le patient ou son entourage), être satellite de symptômes aigus ou chroniques ayant valeur d’orientation étiologique ou être le fruit d’une recherche systématique.

Qu’elle soit aiguë ou chronique, elle est le plus souvent infectieuse. L’existence de signes inflammatoires locaux (rougeur et chaleur de la peau en regard, douleur à la pression), empâtement dû à la périadénite, traînée lymphangitique sont en faveur d’une cause infectieuse. Un ramollissement et plus encore une fistulisation sont quasi spécifiques d’une infection. A l’inverse, une adénopathie ferme, voire dure, peu mobile ou fixée avec parfois des signes de compression vasculaire, sans signes inflammatoires locaux est très évocatrice d’un cancer, d’un lymphome non hodgkinien ou d’un hodgkin.

Mais quoi qu’il en soit toute adénopathie dont le diagnostic n’est pas précisé rapidement justifie une biopsie ou une exérèse pour éliminer ou affirmer une cause tumorale.

Pr HENRI PORTIER, Dijon

ADENOPATHIE LOCALISEE 

Elimer les causes d’erreur 

La première étape de la prise en charge consiste à s’assurer de la nature ganglionnaire de la tuméfaction. Les causes d’erreur les plus fréquentes varient selon la localisation :

En cervical postérieur : un lipome (surtout si composante fibreuse), un kyste sébacé ;

En cervical latéral : une tumeur ou une inflammation de la parotide ou de la glande sous-maxillaire, plus rarement un anévrisme carotidien, une tumeur glomique de corpuscule carotidien, un vestige branchial kystique (qui peut subir des poussées inflammatoire) ;

En cervical antérieur : une tuméfaction thyroïdienne, des glandes sublinguales, un vestige kystique ;

En axillaire : une hidrosadénite ;

En inguinal : une hernie, un abcès de la gaine du psoas, une phlébite de la crosse de la saphène.

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DES ADENOPATHIES ISOLEES SELON LA LOCALISATION

Localisation

Pathologie

Diagnostic

Cervicale-       Postérieure-         Latérale    

 

 

 

-        Sus claviculaire 

Lésion du cuir chevelu Infection ORL ou bucco-dentaire 

Tumeur ORL, buccale ou thyroïdienne 

Lymphomes (dont Hodgkin) 

Mycabactérioses 

Lymphoréticulose bénigne d’inoculation (LRBI) 

Tumeur solide 

Clinique 

Clinique Clinique, biopsie 

Biopsie (+ moelle) 

IDR, ponction, biopsie (avec culture) 

Sérologie, ponction (PCR) 

Imagerie digestive et thoracique, biopsie 

Axillaire  LRBI Tularémie Pasteurellose Tumeur solide (sein, poumon) ou cutanée (mélanome) Lymphomes (dont Hodgkin)  Idem supra Sérologie (ponction) Hémoculture, prélèvement local + ponction sérologie Clinique, imagerie, biopsie Idem supra 
Inguinale -          Sous-crural -          Sus-crurale interne -          Sus-crurale externe  Infection du membre et du pied Tumeur cutanéeIST Tumeurs périnéales Myobactérioses Tumeurs et lymphomes  Clinique Clinique, biopsie Clinique, prélèvements locaux, sérologies Clinique, biopsie Idem supraIdem  supra 

A retenir : 

Examen systématique : la recherche d’une hépatomégalie et d’une splénomégalie est systématique en cas d’adénopathie localisé.

C’est une adénopathie localisée 

On confirme ensuite sont caractère localisée par l’examen minutieux des autres aires superficielles. Au moindre doute (caractères suspects du ganglion, contexte général), il faut s’assurer de l’absence d’adénopathies profondes par l’imagerie. Dans tous les cas, on recherche une hépatomégalie et une splénomégalie. (A retenir : examen systématique : La recherche d’une hépatomégalie et d’une splénomégalie est systématique en cas d’adénopathie localisée).

L’enquête étiologique est fortement orientée par :

L’aspect clinique de l’adénopathie : l’existence de signes inflammatoires locaux (rougeur et chaleur de la peau en regard, douleur à la pression), empâtement dû à la périadénite, traînée lymphangitique sont en faveur d’une cause infectieuse ; un ramollissement et plus encore un fistulisation sont quasi spécifique d’une infection ; à l’inverse, une adénopathie ferme, voire dure, peu mobile ou fixée avec parfois des signes de compression vasculaire, sans signes inflammatoires locaux est très évocatrice d’un cancer, d’un lymphome on hodgkinien ou d’un hodgkin ;

La localisation précise de l’adénopathie ; en cervical postérieur, une lésion du cuir chevelu doit être recherchée (impétiginisation de lésions de grattage pour pédiculose, par exemple) ; en sous-digastrique, une lésion oro-pharyngée est probable ; un ganglion de Troisier (sus-claviculaire interne à gauche) fait rechercher un cancer digestif ; un ganglion sus-claviculaire fait penser à un cancer ou à un lymphome ; en épitrochléen, la lésion est à la main ou à l’avant bras ; en inguinal sus-crural interne, la lésion se situe dans la région périnéale ; en sous-crural, elle est sur le pied (très souvent intertrigo myocosique ou non) ou la jambe ; en sus-crural externe, la cause est générale ou profonde (intra-abdominale) et souvent non infectieuse,

Le contexte : âge, antécédents néoplastique, état général),

Et les données de l’interrogatoire sur les antécédents récents : lésion dans le territoire de drainage à type de plaie, piqûre, morsure, griffade, vaccination (BCG surtout), contage sexuel, contact animal.

Les étiologies Les plus fréquentes sont les adénites à pyogènes 

Elles succèdent à une plaie cutanée surinfectée (lymphangite souvent associée), une infection amygdalienne ou bucco-dentaire. Douloureuses et fébriles, elles sont souvent le siège d’une périadénite. Dues à des staphylocoques ou à des streptocoques, elles ne nécessitent aucune investigation complémentaire en première intention et justifient la presception d’antibiotiques actifs sur ces bactéries. En cas d’adénite suppurée ou adénophlegmon, une ponction évacuatrice s’impose. En cas d’échec, le drainage chirurgical est nécessaire. Le bubon, après une angine à streptocoque A ou une scarlatine, inflammatoire mais non suppuré, requiert une antibiothérapie adaptée (amoxiciline, cefuroxime axétil, cefpodoxime proxétil, cefotiam hextil ou pristinamycine) et un traitement anti-inflammatoire, indication d’exception dans ce type de pathologie.

Chez l’enfant, les récidives et/ou leur caractère traînant, la responsabilité des bactéries à Gram négatif doivent faire rechercher une granulomatose chronique familiale par déficit de la phagocytose des polynucléaires.

La lymphoréticulose bénigne d’inoculation (LRBI) ou maladie des griffes du chat, due à Bartonella henselae et plus rarement à B. quintana, se résume souvent à une adénopathie douloureuse (surtout aux membres supérieurs et en cervical) sans signes régionaux ou généraux. Il est rare que la porte d’entrée soit encore visible sous la forme d’une papule indurée rougeâtre ou d’une vésicopustule. L’évolution vers la suppuration est fréquente, une fistulisation à la peau est alors possible. Elle impose une ou plusieurs ponctions évacuatrices car l’évolution peut se prolonger plusieurs mois. La chirurgie n’est en général pas nécessaire. Le diagnostic bactériologique ne peut être fait que par PCR sur le pus prélevé ou sur cultures cellulaires (laboratoires spécialisés). On se contente donc en pratique de la sérologie spécifique. Si une biopsie a été réalisée l’analyse anatomopathologique révèle des lésions granulomatoses et des micro-abcès évocateurs, mais non spécifiques ; la bactérie n’est visible (rarement) qu’en utilisant des colorations spécifiques. Le traitement antibiotique est mal codifié et peu efficace. En cas d’immunodépression (infection à VIH surtout), des signes généraux et des localisations viscérales (angiomatose bacillaire, péliose hépatique) sont possibles, nécessitant une antibiothérapie prolongée à initier par un spécialiste.

Les adénites à mycobactéries 

La plus fréquente est la BCG-ite avec environ 300 cas/an en France. La formulation intradermique du vaccin ne semble pas avoir augmenté sa fréquence. Elle survient surtout chez les nourrissons de moins de 6 mois et à un degré  moindre de moins de 1 an. Elle est de diagnostic facile car elle s’accompagne d’une papule rouge extensive, voire ulcérée, au site de l’injection, l’adénopathie siégeant le plus souvent en axillaire (injection brachiale). Le suppuration et la fistulisation sont habituelles. Le traitement associe rifampicine et isoniazide pendant au moins 2 mois.

La tuberculose ganglionnaire à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch ou BK) reste d’actualité, surtout chez les personnes âgées ou originaire d’un pays d’hyperendémie.

Observation N°1 Une adénopathie cervicale adhérente à la peau 

Cet homme de 40 ans, consulte pour une adénopathie cervicale latérale sensible d’apparition récente ; légèrement adhérente à la peau, mais non fluctuante, l’adénopathie est isolée sans lésion récente dans le territoire de drainage. Il n’a aucun contact avec des chats.
la NFS, la CRP et la radiographie thoracique sont normales. L’IDR à la tuberculine est très positive. Une biopsie avec examen bactériologique sur une partie du ganglion et anatomopathologique sur l’autre permet d’affirmer la tuberculose ganglionnaire. Le bilan d’extension est négatif. Malgré un traitement adapté (trithérapie initiale, puis bithérapie adaptée à l’antibiogramme de la souche de BK isolée en culture) et bien suivi, une fistulisation cutanée est apparue au 4e mois nécessitant une reprise chirurgicale pour drainage et exérèse du reliquat ganglionnaire.

A retenir :

Mycobactériose atypique : on peut évoquer une infection à M. marium en cas d’adénopathie du membre supérieur chez un aquariophile.

Les adénites à mycobactéries atypiques sont rares en dehors de l’immunodépression (infection à VIH et M. avium intracellulare surtout). Elles concernent surtout l’enfant, les signes cliniques sont proches de ceux des infections à mycobatéries typiques. On peut évoquer M. marinum en cas d’adénopathie du membre supérieur chez un aquariophile. La sensibilité aux antibiotiques est fonction de l’espèce, toujours différente de celle du BK, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic bactériologique précis.

Les infections sexuellement transmissibles 

Elles sont en recrudescence depuis quelques années, notamment la syphilis (la syphilis est en recrudescence chez les homosexuels masculins. Les adénopathies, qui caractérisent la phase primaire, sont satellites du chancre d’inoculation qui a parfois disparu lors de l’examen clinique) et la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre, surtout chez les homosexuels masculins.

Dans la syphilis, les adénopathies isolées caractérisent la phase primaire, satellite du chancre d’inoculation qui peut avoir disparu ou être difficilement visible (localisation anale ou génitale interne chez la femme) au moment de la consultation initiale ; le diagnostic est facilement évoqué en situation inguinale sus-crurale interne, mais plus difficile en situation cervicale latérale sauf si persiste l’ulcération buccale ou oropharyngée du chancre. Il existe un seul ganglion volumineux (plus de 2 cm) ou plusieurs ganglions dont l’un plus volumineux que les autres, fermes et peu douloureux. Le diagnostic repose sur l’analyse directe du prélèvement au niveau du chancre (dans un laboratoire disposant d’un microscope à fond noir) et la sérologie spécifique. Le traitement à ce stade, hors immunodépression (infection VIH), se résume à une injection IM de pénicilline retard (2.4 millions d’UI chez l’adulte).

La LGV due à une sérotype particulier de chlamydia trachomatis, secondaire le plus souvent à une anorectite, donne des adénopathies uni ou bilatérales, inguinales et sus-crurales internes, inflammatoires pouvant évoluer vers l’abcédation. De la fièvre et des signes généraux sont fréquents à ce stade. Le diagnostic bactériologique repose sur des techniques de culture cellulaire ou de biologie moléculaire (PCR) à partir du prélèvement anal (mais la lésion initiale est souvent cicatrisée à ce stade) ou pus ganglionnaire. La sérologie est peu discriminant par doxycycline à 200 mg/j pendant 21 jours est efficace.

L’herpès de primo-infection est de diagnostic facile avec plusieurs adénopathies de petit volume, douloureuses, satellites de l’éruption.

Les autres étiologies infectieuses sont plus rares 

La pasteurellose à pasteurella multocida est la conséquence d’une morsure ou d’une griffade par un chat ou un chien, parfois d’une piqûre végétale. L’adénopathie très inflammatoire est satellite de la plaie cutanée qui est douloureuses, oedématiée et le siège d’un écoulement séropurulent. Fait important, ces signes apparaissent dans les 3 à 6 heures suivant le contact. Il peut y avoir une fièvre élevée témoin d’une duffusion bactériémique l’isolement bactérien. Le traitement repose sur les cyclines ou les fluoroquinolones chez l’adulte, l’amoxicilline + acide clavulanique chez l’enfant pendant une dizaine de jours.

La tularémie à francislla tularensis, est consécutive à une plaie à l’occasion du dépeçage d’un lièvre ou d’une morsure de tique. L’adénopathie est douloureuse et inflammatoire, elle peut évoluer sur une longue période avec ramollissement purulent. La plaie d’inoculation est parfois déjà cicatrisée, sinon elle est d’aspectulcérée, chancroïde. L’isolement bactérien est possible sur le prélèvement de plaie ou le pus ganglionnaire. Les cyclines ou les fluoroquinolones sont indiquées chez l’adulte, le thiamphénicol chez l’enfant.

L’actinomycose cervicofaciale, d’origine bucco-dentaire, réalise des adénites suppurées des régions mandibulaires et latérocervicales d’évolution torpide vers la fistulisation avec un pus contenant des granulations caractéristiques contenant Actinomyces israeli. Le diagnostic peut être longtemps retardé. Le traitement repose sur les pénicillines pendant plusieurs semaines avec un éventuel relais par cyclines ou macrolides.

Les infections virales se manifestant par une adénopathie isolée sont peu nombreuses. Il peut s’agir d’un adénovirus avec une adénopathie en situation prétragienne, associée à une conjonctivite fébrile et parfois une pharyngite ; son diagnostic est facile cliniquement. L’herpès oro-pharyngé avec des lésions érosives de gingivo-stomatite siégeant surtout à la partie antérieure de la cavité buccale lors de la primo-infection peut être acquis par contact salivaire ou génital. Ses caractéristiques sont identiques à celle de l’herpès génital.

POLYADENOPATHIES A retenir : 

LECEMIES : les leucémies sont facilement dépistées par la numération formule sanguine et plaquettaire.

Observations N°2 : Polyadénopathies et éruption cutanée trois mois après une angine 

M. B., 35 ans, séropositif connu au VIH, consulte pour des « boule » dans le cou. Il s’agit en fait d’une polyadénopathie généralisée à prédominance cervicale mais avec une éruption maculopapuleuse du tronc. L’interrogatoire précise que, à l’occasion d’un voyage à l’étranger il y a 3 mois, il a eu quelques rapports oro-génitaux non protégés et que dans les suites il a eu un traitement antibiotique oral pour une angine. Dans ce contexte, la première hypothèse diagnostique est celle d’une syphilis secondaire. Chez ce patient, elle était d’autant plus probable qu’il existait aussi une alopécie récente.

Le chancre se situait probablement au moment de l’angine ; insuffisamment traitée, la maladie a continué d’évoluer. Le diagnostic a été confirmé par la sérologie. Le traitement par pénicilline retard IM a permis la résolution rapide des signes. Il n’a pas été possible de retrouver le partenaire responsable. Il n’y avait pas eu d’autres contacts sexuels à risque depuis. Les conseils de protection ont été reprécisés à cette occasion…

L’éventail des étiologies est ici plus vaste, ne se résumant pas aux seuls infections et tumeurs ; de plus, parmi les infections, de nombreux virus et des parasites peuvent être en cause. Comme pour les adénopathies localisées, les caractères des ganglions, le contexte (avec en plus ici les prises médicamenteuses à préciser) et les données de l’interrogatoire sont essentiels pour guider les éventuelles investigations.

Les causes non infectieuses 

Parmi les causes non infectieuses, on retient :

Des hémopathies malignes : les leucémies aiguës (souvent dans un contexte d’angine ulcéro-nécrotique chez l’enfant), le Hodgkin et les lymphomes non Hodgkiniens (parfois avec des signes généraux pseudo-infectieux dont des éruptions dans les lymphomes T), surtout à partir de l’adolescence, la leucémie lymphoïde chronique chez les sujets d’âge plus avancé (avec de multiples adénopathies de petit volume, mobiles, dans plusieurs aires différentes et une splénomégalie). Les leucémies sont facilement dépistées par la numération et formule sanguine (NFS) et plaquettaire. Les lymphomes nécessitent une biopsie ganglionnaire et médullaire ;

Des maladies inflammatoires : la maladie de Kawasaki, surtout chez les petits enfants, avec son cortège de signes cutanéo-muqueux très évocateurs, la maladie de Still chez l’enfant et l’adulte jeune qui peut simuler une infection bactériémique, le lupus érythémateux disséminé (femme jeune surtout) parfois associé à la très rare maladie de Kikuchi (lymphadénopathies volumineuses à prédominance cervicale et une altération de l’état général, la sarcoïdose, parfois associée à un érythème noueux ;

Des intolérances médicamenteuses (à type de « maladie sérique ») souvent dans un contexte évocateur d’infection même en dehors des cas dus à une antibiotérapie surtout par bêtalactamines ou cotrimoxazole. Peuvent également être en cause : les benzodiazépines, les AINS, l’allopurinol. Les sérums hétérologues ne sont plus guère zen cause du fait de la rareté de leurs indications.
La NFS montre une polynucléose et parfois une réaction mononucléosique. Dans plus de deux tiers des cas, les signes apparaissent entre le 9e et le 15e jour du traitement. L’arrêt du médicament en cause permet la disparition des symptômes après plusieurs jours.

Les causes infectieuses Les étiologies infectieuses sont surtout virales 

La rubéole acquise, devenue exceptionnelle avec la vaccination. Elle associe des adénopathies à prédominance cervicale, notamment sous-occipitales, une éruption morbilliformze inconstante, mais très évocatrice lorsqu’elle varie, morbilliforme à la face le 1er jour, puis scarlatiniforme au tronc le 2e jour avant de disparaître.
La NFS montre parfois, en plus de la leuco-neutropénie avérée en 2006) ;

La mononucléose infectieuse (MNI) où les adénopathies à prédominance cervicale latérale sont rarement isolées. Angine banalement érythémateuse au début, puis à fausses membranes, splénomégalie (inconstante) et syndrome mononucléosique franc à la NFS en sont les principaux autres signes. Le MNI test ou la sérologie spécifique en cas de’ négativité permettent la confirmation ;

L’infection à Cytomégalovirus (CMV) du sujet immunocompétent est dominée par une fièvre pouvant persister 3 semaines avec asthénie.
La NFS montre une leuconeutropénie parfois avec des lymphocytes hyperbasophiles, les transaminases sont modérément augmentées. Le diagnostic est sérolique ;

Les adénoviroses, fréquentes avec des épidémies hiverno-printanières à point de départ dans les collectivités d’enfants. Elles associent souvent aux adénopathies à prédominance cervicale, une conjonctivite, une rhinopharyngite, une éruption morbilliforme, une diarrhée, parfois des signes respiratoires à type de toux, voire une pneumopathie. Le diagnostic peut être confirmé par la sérologie ;

A retenir :

Infection à VIH : l’infection se caractérise par une polyadénopathie superficielle dès la primo-infection (de 2 à 6 semaines après la contamination). Elle est symptomatique une fois sur deux : angine, fébrile, ulcérations buccales ou génitales, éruption, etc.…

L’infection au VIH est caractérisée par une polyadénopathie superficielle dès la primo-infection (de 2 à 6 semaines après la contamination) qui se manifeste aussi lorsqu’elle est symptomatique (environ 50 % des cas) par une angine fébrile, des ulcérations buccales ou génitales, une éruption diffusant en zone palmoplantaire, parfois une méningite lymphocytaire éventuellement associée à une paralysie faciale.
La NFS montre une leucopénie avec présence de lymphocytes hyperbasophiles, une thrombopénie. Les adénopathies persistent ensuite longtemps. Le diagnostic repose sur la charge virale (la plus précoce) et la sérologie ;

L’infection à parvovirus B19, qui ne se résume pas au mégalérythème épidémique de l’enfant peut aussi être en cause, notamment chez l’adulte, avec des arthralgies, des éruptions variées (dont des purpuras et des érythèmes « en gants et chaussettes »), parfois avec une anémie aiguë par érythroblastopénie chez des sujets déjà anémiés. Le diagnostic est sérologique ;

La varicelle donne également une polyadénopathie mais toujours associée à l’éruption caractéristique.

Les infections bactériennes sont moins fréquentes 

La tuberculose et les infections à mycobactéries atypiques, avec les mêmes caractéristiques cliniques que dans les adénopathies isolées, sont possibles, mais rares.  La brucellose est une cause classique, mais elle est devenue exceptionnelle (moins de 10 cas déclarés au 1er semestre 2007). Par contre, la syphilis secondaire reste d’actualité avec une polyadénopathie (dont une localisation épitrochléenne très évocatrice) associée à des éruptions très variées (« la grande simulatrice ») dont la classique succession de roséole, puis syphilides et plaques muqueuses, et plus rarement à une alopécie. La maladie de Whipple (due à Tropheryma whippelii), rare, associe aux adénopathies de la fièvre avec une altération de l’état général, des arthrites et une diarrhée chronique justifiant une biopsie du grêle permettant le diagnostic (inclusions PAS positives dans les macrophages) comme
la PCR de la bactérie.

Les infections parasitaires 

La toxoplasmose, dans sa forme commune du sujet immunocompétent, est la parasitose la plus fréquente en métropole. Les adénopathies sont à prédominance cervicale, notamment postérieure avec parfois un ganglion prédominant, souvent sans autre symptôme. Elle concerne surtout les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Un contact avec des jeunes chats est fréquemment retrouvé, mais la contamination peut être alimentaire (crudités, viande non congelée…). La recherche d’une choriorétinite associé (10 % des cas) est systématique ; son traitement repose sur l’association pyriméthamine + adiazine. La NFS peut montrer un syndrome mononucléosique discret et une éosinophilie modérée. Le diagnostic est sérologique (dépistage systématique chez la femme enceinte non immune). Le traitement par spiramycine des formes simples, non indiqué le plus souvent, n’a pas fait la preuve de son efficacité.

Les autres infections parasitaires sont très rares : 

-         La leishmaniose viscérale (kala-azar) présente dans le sud de
la France, sur le pourtourméditerranéen et en Inde. Sont associés : une fièvre élevée et « désarticulée », une altération de l’état général et une splénomégalie importante.
La NFS révèle une anémie normocytaire peu régénérative, une leuconeutropénie et parfois une thrombopénie. La VS est très augmentée du fait de l’importance hypergammaglobulinémie. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite (frottis sanguin, moelle osseuse) à l’examen discret ou à la culture ou par PCR. La sérologie est très performante chez l’immunocompétent. Le traitement se fait en milieu spécialisé,

-         La trypanosomose africaine (maladie du sommeil), exceptionnelle, ne se discute qu’après un séjour en pays d’endémie. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le sang, le suc ganglionnaire ou la moelle osseuse.

Observations N°3 

Des adénopathies axillaires et sus-claviculaires chez un homme jeune. 

Cet adolescent de 18 ans, consulte au retour des vacances d’été pour des adénopathies axillaires et sus-claviculaires gauches. Il raconte qu’elles existaient un mois plus tôt et qu’un médecin l’avait traité par spiramycine car la sérologie de toxoplasmose était positive à 148 UI avec des « traces d’IgM ». pourtant, les ganglions ont augmenté de volume, une fièvre est apparue. La radiographie thoracique (demandée immédiatement en même temps que l’imagerie abdominale,
la NFS et la CRP) montre des ganglions médiastinaux. La biopsie ganglionnaire rapide permet d’affirmer la maladie de Hodgkin. Les localisations des adénopathies (notamment sus(claviculaires) dans deux territoires seulement auraient dû faire douter du diagnostic de toxoplasmose et faire rechercher des localisations profondes. Il n’est pas rare que, à l’occasion d’un lymphome, des IgM en faible quantité réapparaissent chez un sujet anciennement immunisé.

ADENOPATHIES SUPERFICIELLES CHEZ L’ENFANT 

RASSURER AVANT TOUT… 

La découverte d’un ou plusieurs ganglions chez l’enfant inquiète et en fait un fréquent et urgent motif de consultation. Le praticien doit alors très vite décider quelles prises en charge diagnostique et thérapeutique sont à effectuer au plus tôt. Chez l’enfant, la découverte d’adénopathies est fréquentes, le développement du système lymphatique étant maximal entre 4 et 8 ans, les ganglions impalpables à la naissance augmentent de volume jusqu’à la puberté pour ensuite régresser progressivement. La pathologie infectieuse représente plus de 70 % des adénopathies de l’enfant et ces adénopathies régressent spontanément en quelques jours. (1)

Deux étiologies remarquables sont à noter chez le jeune enfant. D’une part, les adénopathies réactionnelles à une prise médicamenteuse, qui apparaissent de quelques jours à quatre mois après la première prise, notamment avec l’amoxicilline, les céphalosporines et les anticonvulsivants(2). D’autre part, l’adénopathie post-BCG axillaire, non suppurée (effet indésirable dans 10 % des vaccinations) ou suppurée-fistulisée (1 % des cas). L’utilisation exclusive du BCG-SSI, intradermique, de maniement difficile chez le nouveau-né, augmente la fréquence des adénopathies post vaccinales par rapport au Monovax, retiré du marché en décembre 2005 (3,4).

En conclusion gardons à l’esprit que la majorité des adénopathies superficielles chez l’enfant sont bénignes, le plus souvent d’origine infectieuses, d’évolution spontanément favorable mais que, face à l’inquiétude parentale et dans un contexte évocateur, un bilan succinct et aux résultats rapides peut être utile.

(1)   F. Monpoux, M. Afanetti, Adénopathie (s) chez l’enfant ; http: //pagesperso-orange.fr/fabrice. Monpoux/BENIGNE/adénopathie.htm

(2)   A. Bourillon et coll. Pédiatrie pour le praticien, 5e édition, 2008, Masson : 434

(3)   E. Pilly. Maladies infectieuses et tropicales ; 21e édition, 2008, Vivactis : 186

(4)   F. Blanc. BCGites (accidents du BCG) ; http://www.therapeutique-dermatologique.org/article.php?article_id=32.

 



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